De inhoud van het medisch dossier
Zorgverleners (zoals artsen, fysiotherapeuten en tandartsen) zijn verplicht om gegevens over hun patiënten vast te leggen in een medisch dossier. Tegenwoordig gebeurt dat vrijwel altijd in een elektronisch patiëntendossier.
Het doel van een medisch dossier is goede zorg bieden. In het medisch dossier kan uw zorgverlener zien wat uw medische achtergrond en situatie is. Hier kan hij met zijn zorg goed op aansluiten. In het medisch dossier kan een zorgverlener ook verantwoorden waarom hij een bepaalde keuze heeft gemaakt.
Wat staat er in het medisch dossier?
In het medisch dossier staan de gegevens over jouw gezondheid en behandeling. De zorgverlener beoordeelt per situatie wat hij in het medisch dossier zet. In het medisch dossier staat in ieder geval:
- Welke medische onderzoeken en behandeling je krijgt of hebt gehad
- Informatie die noodzakelijk is om jou goede zorg te geven. Denk aan informatie over medicijngebruik of allergieën
- Jouw wilsverklaring (bijvoorbeeld over welke medische behandelingen je wel of niet meer wilt of over euthanasie).
- Zie ook de de brochure ‘Wie beslist?’
Verder kunnen er nog andere zaken in een medisch dossier staan, zoals:
- Gegevens van een andere zorgverlener over jou (verwijsbrieven, ontslagbrieven na een ziekenhuisopname, onderzoekuitslagen)
- Informatie van een bekende. Alleen wanneer dit noodzakelijk is voor je behandeling, wordt deze informatie opgenomen in je dossier. De arts informeert je over de inhoud en verstrekker
- Jouw toestemming voor een ingrijpende behandeling
- Aantekeningen over (een vermoeden van) kindermishandeling en huiselijk geweld
- Incidenten (gebeurtenissen) die merkbare gevolgen voor jou kunnen hebben.
Wat hoort niet thuis in het medisch dossier?
Er zijn ook zaken die niet in het medisch dossier thuishoren, zoals
- Financiële gegevens (declaraties).
- Gegevens over eventuele klachten of schadeclaims van jou over de zorgverlener.
- Persoonlijke werkaantekeningen van de zorgverlener. Dit zijn tijdelijke aantekeningen die de zorgverlener voor zichzelf maakt. Ze gaan bijvoorbeeld over indrukken, vermoedens (waar nog verder onderzoek voor nodig is) of vragen die de zorgverlener voor zichzelf heeft opgeschreven. Deze persoonlijke aantekeningen mag de zorgverlener niet delen met andere zorgverleners. Hij moet ze na verloop van tijd vernietigen.
Wie is eigenaar en beheerder van jouw medisch dossier?
De plicht voor het bewaren en de verantwoordelijkheid voor het beheer van een dossier ligt bij de hulpverlener zelf en de eventuele instelling waar hij werkt. Hoewel de hulpverlener wel eigenaar is van de computer waar jouw medisch dossier op bewaard wordt, zijn jullie beide geen eigenaar van de inhoud van je medisch dossier. Omdat je geen eigenaar bent van het dossier, kun je dit niet opeisen of mee naar huis nemen. Je hebt wel bepaalde rechten om het dossier in te zien, of zaken toe te voegen. Deze staan beschreven in de volgende hoofdstukken.