Extra: Het medisch dossier

Inleiding

Jouw arts houdt een medisch dossier over jou bij, zodat hij weet hoe het met je gezondheid is, welke onderzoeken en behandelingen je hebt gehad en welke medicijnen je bijvoorbeeld gebruikt. Zo kan hij u zo goed mogelijk behandelen. Het is belangrijk dat er zorgvuldig met je dossier wordt omgegaan. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn de rechten en plichten van de patiënt en zijn behandelaar geregeld. Ook de rechten en plichten rond het medisch dossier. Er is bijvoorbeeld geregeld dat je in jouw medisch dossier mag kijken (recht op inzage) en met wie jouw arts uw gegevens mag delen. En welke regels daarvoor gelden.

Hier lees je alles over de rechten en plichten rond het medisch dossier. Van het recht op inzage tot bewaartermijnen. Maar ook wat er in jouw medisch dossier staat en wie in jouw dossier mogen kijken.

Overal waar hij staat, kun je ook zij lezen.

Nationale Zorgnummer

Heb je na het lezen van deze brochure nog vragen? Neem dan contact op met het Nationale Zorgnummer. Daar kun je terecht met vragen over zorg en zorgverzekering, over uitkeringen, wonen, vervoer, inkomen en patiëntenrechten. Ook kun je bij het Nationale Zorgnummer terecht voor informatie over en het aanvragen van een niet-reanimerenpenning.

0900 - 23 56 780 (20 cent per gesprek)
Bereikbaar maandag t/m donderdag tussen 9.00 en 13.00 uur

De inhoud van het medisch dossier

Zorgverleners (zoals artsen, fysiotherapeuten en tandartsen) zijn verplicht om gegevens over hun patiënten vast te leggen in een medisch dossier. Tegenwoordig gebeurt dat vrijwel altijd in een elektronisch patiëntendossier.
Het doel van een medisch dossier is goede zorg bieden. In het medisch dossier kan uw zorgverlener zien wat uw medische achtergrond en situatie is. Hier kan hij met zijn zorg goed op aansluiten. In het medisch dossier kan een zorgverlener ook verantwoorden waarom hij een bepaalde keuze heeft gemaakt.

Wat staat er in het medisch dossier?

In het medisch dossier staan de gegevens over jouw gezondheid en behandeling. De zorgverlener beoordeelt per situatie wat hij in het medisch dossier zet. In het medisch dossier staat in ieder geval:

  • Welke medische onderzoeken en behandeling je krijgt of hebt gehad
  • Informatie die noodzakelijk is om jou goede zorg te geven. Denk aan informatie over medicijngebruik of allergieën
  • Jouw wilsverklaring (bijvoorbeeld over welke medische behandelingen je wel of niet meer wilt of over euthanasie).
  • Zie ook de de brochure ‘Wie beslist?’

Verder kunnen er nog andere zaken in een medisch dossier staan, zoals:

  • Gegevens van een andere zorgverlener over jou (verwijsbrieven, ontslagbrieven na een ziekenhuisopname, onderzoekuitslagen)
  • Informatie van een bekende. Alleen wanneer dit noodzakelijk is voor je behandeling, wordt deze informatie opgenomen in je dossier. De arts informeert je over de inhoud en verstrekker
  • Jouw toestemming voor een ingrijpende behandeling
  • Aantekeningen over (een vermoeden van) kindermishandeling en huiselijk geweld
  • Incidenten (gebeurtenissen) die merkbare gevolgen voor jou kunnen hebben.

Wat hoort niet thuis in het medisch dossier?

Er zijn ook zaken die niet in het medisch dossier thuishoren, zoals

  • Financiële gegevens (declaraties).
  • Gegevens over eventuele klachten of schadeclaims van jou over de zorgverlener.
  • Persoonlijke werkaantekeningen van de zorgverlener. Dit zijn tijdelijke aantekeningen die de zorgverlener voor zichzelf maakt. Ze gaan bijvoorbeeld over indrukken, vermoedens (waar nog verder onderzoek voor nodig is) of vragen die de zorgverlener voor zichzelf heeft opgeschreven. Deze persoonlijke aantekeningen mag de zorgverlener niet delen met andere zorgverleners. Hij moet ze na verloop van tijd vernietigen.

Wie is eigenaar en beheerder van jouw medisch dossier?

De plicht voor het bewaren en de verantwoordelijkheid voor het beheer van een dossier ligt bij de hulpverlener zelf en de eventuele instelling waar hij werkt. Hoewel de hulpverlener wel eigenaar is van de computer waar jouw medisch dossier op bewaard wordt, zijn jullie beide geen eigenaar van de inhoud van je medisch dossier. Omdat je geen eigenaar bent van het dossier, kun je dit niet opeisen of mee naar huis nemen. Je hebt wel bepaalde rechten om het dossier in te zien, of zaken toe te voegen. Deze staan beschreven in de volgende hoofdstukken.

Recht op inzage en kopie van het medisch dossier

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt niet alleen dat de zorgverlener een medisch dossier over jou bijhoudt, maar ook dat je het mag inzien (lezen). Of een kopie van je dossier kunt krijgen. Het gaat tenslotte om gegevens over jouw gezondheid.

Recht op inzage

Je hebt het recht jouw medisch dossier in te zien, wanneer je daar om vraagt. Een zorgverlener mag dit in principe niet weigeren. Wel kan hij je hierbij helpen door bepaalde zaken uit te leggen, zoals moeilijke medische termen. Misschien heeft de zorgverlener niet direct tijd om jou inzage in jouw medisch dossier te geven. Je kunt hier dan een aparte afspraak voor maken. In ieder geval heb je recht op inzage binnen een maand na jouw verzoek. Jouw zorgverlener kan om een legitimatie (paspoort of rijbewijs) vragen als je het dossier komt inzien of een kopie ophaalt. Zo weet hij zeker dat hij jouw gegevens niet door een ander laat lezen.

Recht op een kopie

Naast het recht om je dossier in te zien, kun je ook vragen om een kopie van je dossier of een gedeelte hiervan. Vraag hier gerust om als je wilt nalezen wat er in jouw dossier staat. Je bent niet verplicht om uit te leggen waarom je dit wilt.
De zorgverlener moet jou binnen een maand kosteloos een kopie van (een deel) van jouw dossier geven. Hij mag alleen een (redelijke) vergoeding vragen, wanneer je een extra kopie vraagt of heel vaak om een kopie vraagt.

Voorbeeld

Je bent al enkele jaren onder behandeling bij een specialist. Vorig jaar heeft hij je geopereerd en het resultaat daarvan valt je tegen. Je bespreekt dit met je specialist en zegt dat je graag een kopie van het gedeelte van jouw dossier over de operatie wilt ontvangen. Je kunt dan thuis rustig het operatieverslag nalezen om te zien wat er is gebeurd en mogelijk een oorzaak vinden voor het tegenvallende resultaat.

Uitzondering

Wanneer er in jouw dossier ook gegevens van iemand anders staan (bijvoorbeeld je partner) dan mag je deze niet inzien. De zorgverlener beslist of de privacy van die ander geschaad wordt. In dat geval verwijdert de zorgverlener deze gegevens bij inzage of het maken van een kopie tijdelijk of schermt ze af.

Voorbeeld

Samen met je partner heb je een aantal gesprekken met de psycholoog gevoerd. Ook heeft de psycholoog een aantal malen alleen met jouw partner gesproken. Nu vraag je inzage in je dossier. De gedeelten die over jouw partner gaan, zijn afgeplakt. Alleen met uitdrukkelijke toestemming van je partner mag je ook de informatie over hem inzien.

Als je partner inzage weigert

In de praktijk wordt niet altijd gehoor gegeven aan een inzageverzoek. Wanneer je behandelaar inzage weigert, herhaal je jouw verzoek schriftelijk. In je brief of mail geef je aan dat je recht op inzage heeft en dat je stappen zult ondernemen wanneer hij blijft weigeren. Gaat je behandelaar hier niet op in, dan kun je:

  • Een brief sturen aan de directie van de instelling. Daarin schrijf je dat je behandelaar je inzage weigert en verzoek je om hulp om inzage te krijgen.
  • Informatie en advies vragen bij het patiëntenservicebureau van de instelling.
  • De kwestie voorleggen aan de klachtenfunctionaris van de instelling of aan de zorgverlener en zo nodig een klacht indienen.
  • Je huisarts vragen om te bemiddelen.

Met een medewerker van de Zorgbelangorganisatie in jouw regio of van het Nationale Zorgnummer kun je bespreken welke aanpak in jouw geval het beste is. Wanneer je nog geen inzage in je dossier hebt gekregen, kun je een klacht indienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens. Deze organisatie kan je klacht behandelen of adviseren bij conflicten over medische dossiers. Als niets helpt, kun je inzage afdwingen via een kort geding bij de rechter. Bespreek dit met je juridisch adviseur (rechtsbijstand) of advocaat.

Elektronische inzage in het medisch dossier

Vanaf 2020 heb je recht op elektronische inzage in je dossier. Daarnaast kun je dan aangeven welke gegevens wel of niet door welke zorgverlener mogen worden ingezien. Een goede methode hiervoor is een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Dit is een website of app waarmee je over een tijdje toegang hebt tot je eigen gezondheidsgegevens van al je zorgverleners. Je kunt deze gegevens in jouw persoonlijke gezondheidsomgeving zelf gebruiken, aangeven wie deze gegevens mogen inzien, en er ook eigen gegevens in bijhouden. Met een PGO kun je dus altijd al jouw medische gegevens inzien. Kijk voor meer informatie over PGO's op pgo.nl.

Een andere mogelijkheid voor elektronische inzage biedt het patiëntenportaal. Het patiëntenportaal is gekoppeld aan het systeem van een instelling, praktijk of zorgverlener. Hierdoor kun je alle medische gegevens die de instelling over jou heeft, online inzien door in te loggen. Bijvoorbeeld een verslag over een consult, laboratoriumuitslagen of röntgenfoto’s. Een patiëntenportaal geeft je alleen inzage in jouw dossier bij een specifieke instelling of zorgverlener. Een aantal ziekenhuizen en huisartsenpraktijken werkt hier al mee.

Hoe vraag je om inzage?

Wanneer je nog onder behandeling bent, vraag je aan je eigen zorgverlener om inzage.

Je hoeft je verzoek niet toe te lichten. Maar het kan wel verstandig zijn om je zorgverlener te laten weten waarom je inzage wilt. Soms heb je maar een deel van je dossier nodig om bepaalde vragen te beantwoorden. Ook kan hij je dan aanbieden uitleg te geven, zodat je beter begrijpt wat er in je dossier staat. Natuurlijk kun je ook altijd zelf om uitleg vragen.
Als je behandeling al is afgesloten, kun je het beste schriftelijk (per mail of brief) om inzage in je dossier vragen. Je richt je verzoek aan de hoofdbehandelaar. In een verzoek vermeld je:

  • Je naam en contactgegevens.
  • Je wens tot inzage of om een kopie.
  • welke zorgverlener je heeft behandeld.
  • De behandelperiode waarover je inzage wilt hebben.
  • Eventueel dat je een toelichting wenst van de zorgverlener.

Veel ziekenhuizen hebben op hun website een standaardformulier voor het aanvragen van een kopie van je medisch dossier.

Inzage in je dossier door anderen

Behalve jij en je zorgverlener mag een beperkt aantal anderen soms jouw dossier inzien. Denk aan verpleegkundigen die jou ook behandelen of aan de specialist waarheen de huisarts je verwijst. Maar hoe zit het met het inzagerecht van ouders? Of van nabestaanden? In dit hoofdstuk lees je wie jouw dossier mogen inzien en welke regels hiervoor gelden.

Andere zorgverleners

Andere zorgverleners die bij je behandeling zijn betrokken, zoals verpleegkundigen, kunnen je dossier inzien en gegevens toevoegen. Dit is van belang voor de kwaliteit van zorg. Zo moet een verpleegkundige soms nakijken hoeveel medicatie ze jou precies moet geven, of noteren dat je je medicatie hebt gekregen. Ook stuurt je zorgverlener soms informatie uit je dossier door naar een medisch specialist wanneer hij je verwijst (verwijsbrief). Met deze informatie weet de specialist over je situatie en kan hij je zo goed mogelijk helpen. Wanneer je instemt met de verwijzing, gaat je zorgverlener er vanuit dat je ook toestemming geeft voor het versturen van deze medische informatie. Dit heet ‘veronderstelde toestemming’. Je kunt altijd bezwaar maken tegen het opnemen van bepaalde gegevens in de verwijsbrief.

Met uitdrukkelijke toestemming van de persoon over wie het dossier gegevens bevat

Je kunt zelf toestemming geven om bepaalde personen of instanties inzage of een kopie van (een deel van) je medisch dossier te geven, bijvoorbeeld je partner of andere familieleden. Denk voordat je toestemming geeft na of je wilt dat anderen je gegevens mogen inzien, en welke gegevens dat dan precies zijn. Je kunt dit ook met je familie of naasten bespreken. Leg schriftelijk bij je zorgverlener vast wie je gegevens mogen inzien.

Ouders van kinderen onder de twaalf

Voor jonge kinderen onder de twaalf jaar beslissen de ouders over de behandeling. Zij moeten daarvoor ook hun dossier kunnen inzien. Kinderen tot twaalf jaar hebben in de regel geen zelfstandig recht op inzage. De behandelaar mag de ouders inzage weigeren, wanneer hij vindt dat dit in het belang van het kind is.

Voorbeeld

Je zoontje van acht jaar heeft bij een val zijn pols gebroken. Je twijfelt over de manier waarop de pols is gezet. Daarom wil je in het dossier nakijken of daar iets over een complicatie staat. Als ouders krijg je inzage.

Ouders met kinderen in de leeftijd vanaf 12 jaar

Bij kinderen van twaalf tot zestien jaar kunnen zowel het kind als de ouders inzage krijgen in het dossier. Het kind mag dan wel bezwaar maken tegen inzage door zijn ouders. Wanneer de behandelaar denkt dat het kind daarover zelf kan beslissen, zal hij de ouders geen inzage geven.

In het gezondheidsrecht wordt een kind vanaf zestien jaar als meerderjarig gezien. Dat betekent dat een kind vanaf zestien jaar zonder toestemming van zijn ouders zelf zijn dossier mag inzien. De ouders hebben dan geen recht meer op inzage.

Curator of mentor

Niet iedere volwassene kan goed voor zichzelf opkomen en weloverwogen beslissingen nemen. Denk bijvoorbeeld aan mensen met een verstandelijke beperking of met dementie. De rechter kan dan een curator of mentor benoemen. De curator of mentor behartigt de belangen van deze persoon. Hij kan ook inzage in (delen van) zijn dossier krijgen als dit nodig is voor het nemen van beslissingen. Zie voor meer informatie de brochure ‘Wie beslist?’.

Vertegenwoordiger

Je kunt zelf iemand als jouw vertegenwoordiger aanwijzen. Dit moet schriftelijk zijn vastgelegd. De vertegenwoordiger neemt besluiten voor je wanneer je dat zelf niet kunt. Hij kan ook inzage krijgen in (een deel van) je dossier. Het moet voor de behandelaar dan wel duidelijk zijn dat je dat werkelijk zo wilt. Zie voor meer informatie de brochure ‘Wie beslist?’.

Niet-benoemde vertegenwoordiger

Vaak is er geen officiële curator, mentor of vertegenwoordiger benoemd. Dan behartigt vaak een familielid je belangen, wanneer je dat zelf niet kunt. Hij kan als ‘niet-benoemde vertegenwoordiger’ om inzage in het dossier vragen. De zorgverlener mag hem inzage geven, wanneer dit familielid handelt in jouw belang. Een niet-benoemde vertegenwoordiger kan inzage niet afdwingen. Wanneer de behandelaar inzage weigert, moet hij wel uitleggen waarom hij dat doet. Als je familielid het hiermee niet eens is, kan hij contact opnemen met Zorgbelang Nederland.

Nabestaanden

Nabestaanden hebben geen recht op inzage in het dossier van een overleden familielid. De privacy van de patiënt wordt ook na zijn overlijden beschermd. Behalve wanneer de zorgverlener aanwijzingen heeft dat de overleden patiënt tijdens zijn leven toestemming voor inzage in het dossier zou hebben gegeven. Bijvoorbeeld bij onduidelijkheden over de behandeling en vermoedens van medische fouten. De zorgverlener weegt zelf af of zijn overleden patiënt bij leven toestemming zou hebben gegeven. Hij kijkt hierbij naar wie het verzoek doet, hoe de relatie was, hoe privacygevoelige de gegevens zijn, en wat het doel van inzage is.
Soms kan de zorgverlener ook inzage geven op basis van zwaarwegende belangen van nabestaanden, zoals onderzoek naar ernstige genetische afwijkingen. Financiële of emotionele belangen van nabestaanden wegen hiervoor over het algemeen niet zwaar genoeg.

Je medisch dossier wijzigen

Zie je in je dossier gegevens die naar jouw idee niet kloppen? Die niet juist, verouderd of niet volledig zijn? Dan heb je een aantal mogelijkheden. Dit zijn het recht op verbetering, het recht op aanvulling en het recht op verwijdering. Daarnaast is er een recht op afscherming van (bepaalde) gegevens.

Recht op verbetering

je kunt je zorgverlener per mail of brief vragen onjuiste gegevens te verbeteren. Je zorgverlener moet binnen een maand antwoorden of hij aan je verzoek kan voldoen. Als hij geen wijzigingen wil aanbrengen in je dossier, moet hij duidelijk aangeven waarom hij dit niet zal doen. Je zorgverlener zal alleen feitelijke onjuistheden verbeteren. Hij beslist zelf of dit het geval is. Het gaat dan bijvoorbeeld om verkeerde adresgegevens of onjuiste gegevens over onderzoeken. Als hij aan je verzoek tegemoet komt, moet hij het dossier zo snel mogelijk aanpassen. Wanneer hij je verzoek niet opvolgt, kun je gebruikmaken van het recht op aanvulling of het recht op verwijdering.

Voorbeeld

In je dossier bij de huisarts, lees je dat je hoofdpijn wordt veroorzaakt door spanningen binnen het huwelijk. Volgens jou was de hoofdpijn het gevolg van steeds terugkerende verkoudheid en verstoppingen. Spanningen verergerden de hoofdpijn wel, maar waren niet de oorzaak. Inderdaad heeft verwijzing naar de KNO-arts geholpen. Na zijn behandeling is je hoofdpijn grotendeels verdwenen. Nu wil je graag dat de huisarts de gegevens in je dossier aanpast.

Recht op aanvulling

Je kunt ook een aanvulling in je dossier laten opnemen. Dit kan een (schriftelijke) verklaring zijn met jouw kijk op de behandeling. Het kan ook de opvatting van een andere zorgverlener (second opinion) zijn. Je geeft dit aan je zorgverlener die het als aanvulling op zijn bevindingen opneemt in je dossier. Hij heeft de plicht deze aanvulling aan je dossier toe te voegen, ook als hij het hier niet mee eens is

Recht op verwijdering

Staan er volgens jou overbodige gegevens in je dossier of opmerkingen die je als kwetsend ervaart? Dan kun je de zorgverlener verzoeken deze uit het dossier te verwijderen. Ook kun je vragen bepaalde stukken weg te halen, wanneer je bang bent hiermee ‘achtervolgd’ te worden. Zo’n verzoek doe je schriftelijk. Je behandelaar moet binnen drie maanden dit verzoek uitvoeren, tenzij hij het verzoek tot vernietiging weigert. Je zorgverlener moet zeer goede redenen hebben om niet aan je verzoek te voldoen. Bijvoorbeeld omdat iemand anders een groot belang heeft bij het bewaren van de gegevens. Bij ernstige erfelijke ziektes kan het belangrijk zijn dat kinderen of andere familieleden hier informatie over kunnen krijgen. Een andere reden kan zijn dat het verwijderen van de gegevens ‘goed hulpverlenerschap’ belemmert. Bijvoorbeeld wanneer ouders informatie over mishandeling uit het medisch dossier van hun kinderen willen verwijderen.

Recht op afschermen van gegevens

Het elektronisch patiëntendossier biedt wat meer mogelijkheden om gegevens af te schermen. Gegevens staan dan wel in het dossier van je zorgverlener, maar je kunt hem vragen om die gegevens voor (bepaalde) andere zorgverleners, waarmee je een behandelrelatie hebt, af te schermen. Zij krijgen deze gegevens dan niet te zien. Als je je gegevens niet beschikbaar stelt, kan dat invloed hebben op de behandeling. De zorgverlener waarbij je je gegevens wilt afschermen, zal dit met je bespreken. Hij mag je vragen om een verklaring te tekenen waarin staat dat jezelf, voorgelicht en bewust, kiest voor het afschermen van je gegevens.

Bewaartermijn van het medisch dossier

In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) staat dat medische gegevens minimaal twintig jaar bewaard moeten blijven. Hierna mogen de gegevens worden verwijderd. Maar dit hoeft niet.

Uitzonderingen

Er is een aantal uitzonderingen waarbij de zorgverlener het medisch dossier langer dan twintig jaar moet bewaren om goede zorg te kunnen verlenen (‘goed hulpverlenerschap’). Bijvoorbeeld bij een chronische aandoening, waarbij de gegevens langer nodig zijn om goede (continue) zorg te kunnen bieden. Daarnaast moeten universitaire medische centra een aantal documenten uit het medisch dossier, zoals de ontslagbrief en het operatieverslag 115 jaar bewaren. Ook op jouw verzoek kan het medisch dossier langer bewaard worden. Als je wilt dat jouw dossier korter wordt bewaard, kun je een verzoek tot vernietiging doen.

Bij minderjarigen start de bewaartermijn vanaf 18 jaar. Alle patiëntgegevens die hiervoor zijn verzameld, moeten tot het 34e levensjaar worden bewaard.

Nationale Zorgnummer

Heb je na het lezen van deze brochure nog vragen? Neem dan contact op met het Nationale Zorgnummer. Daar kun je terecht met vragen over zorg en zorgverzekering, over uitkeringen, wonen, vervoer, inkomen en patiëntenrechten. Ook kun je bij het Nationale Zorgnummer terecht voor informatie over en het aanvragen van een niet-reanimerenpenning.

0900 - 23 56 780 (20 cent per gesprek)
Bereikbaar maandag t/m donderdag tussen 9.00 en 13.00 uur

Handige links

Adviespunten

Adviespunten